随着国家分级诊疗、急慢分治以及改善医疗服务工作的推进，常见病、慢性病以及肿瘤等需要长期随访和治疗指导的患者的复诊问题日渐突出。这主要表现在由于缺乏专业人员指导，部分患者在出院后自我管理能力下降，出现自行停药、未能及时复诊等问题，个人健康也会面临危机。

目前，这并未引起社会的广泛“重视”。从现阶段来看，智慧服务主要聚焦于优化患者诊前、诊中的医疗流程，患者诊后管理目前还处于探索阶段，赛道中企业聚焦数量较少，也并未出现“标杆案例”，成功模式还需不断摸索。

近些年，阿斯利康正在逐步从一家传统制药企业转型成为一家以患者为中心的创新平台型企业，围绕患者全病程管理的需求，不断与合作伙伴支持由权威学会牵头并发起的从教育、筛查、诊断、治疗、随访到康复的全病程管理解决方案项目。因此，为持续探索以患者为中心的数字化健康管理及诊后疾病管理路径，满足患者疾病进程中的痛点和需求，阿斯利康希望围绕疾病领域，与合作伙伴共同支持权威学会探索“十大诊后疾病管理场景”，为患者的诊后管理提供科学、便捷的解决方案。

一、围绕患者需求，构想“十大诊后疾病管理场景”

阿斯利康近年来大动作不断，但似乎与自己的“老本行”制药并没有多大关联，因此在谈及今后阿斯利康会变成什么样的公司时，阿斯利康全球执行副总裁、国际业务及中国总裁王磊表示，“阿斯利康肯定是一家创新的平台公司，旨在为患者提供整合型的疾病管理服务。我们认为，任何创新的出发点都是为了满足患者需求。”

但阿斯利康并不会“贸然行事”。阿斯利康支持”十大诊后疾病管理场景”的探索正是看到了中国患者的巨大需求。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国目前已有超3亿慢病患者。随着国内慢性病人数激增，相应的问题和矛盾也逐渐凸显，这主要体现在患者缺乏相应的医疗基础知识、用药不规范、依从性差、购药途径单一等根本问题。但这并不是通过医院力量就可以解决的，更多的是依赖于社会的广泛关注，即需要一个高效化的诊后疾病管理平台。

数字医疗为其提供了契机。近年来，互联网技术广泛渗透到医疗领域，在推动其迈入新的历史阶段的同时，也重塑了互联网医疗的服务模式。具体到诊后管理领域，依托于数字化平台，可以对患者在诊后阶段进行持续性的管理，让患者与医疗资源紧密接触，及时调整治疗及用药方案，保持院后高复诊率，增加患者对于医疗人员的满意度，从而使治疗方案得以延续，提高治疗的整体效果，这对于提升国民健康质量具有重要意义。

这一次，围绕患者在康复和随访阶段的需求，阿斯利康与合作伙伴共同协助权威学会进一步对患者需求进行细分，切入诊后管理阶段，并希望聚焦于肿瘤、肾病、心血管、呼吸、消化等当前中国患者需求最为迫切的疾病领域。通过依托人工智能、物联网、大数据、5G等高新技术，结合不同疾病种类的个性化需求，结合数字化技术和人性化服务，为患者打造诊后管理的针对性方案。

目前，“十大诊后疾病管理场景”仍处于起步阶段，期待更多行业合作伙伴一起加入，探索如何运用创新的技术手段与工具，为不同疾病领域患者的诊后疾病管理提供赋能：

1.围透析期肾病管理：围透析患者的健康状态对患者透析效果至关重要，本场景对围透析期患者进行综合健康管理，包括：对各项关键生理指标（如血压、血钾、血色素等）的调整、对院内外数据进行监控与分析，让患者平稳从透析前过度到透析后，从而达到减少初始透析的严重并发症和死亡率，增强的透析效果，提升患者生命质量，延长患者生命周期。

2.慢性肾脏病诊后疾病管理：由于慢性肾脏病一旦确诊难以逆转，通过疾病管理延缓疾病进展，延迟患者进入肾脏病替代治疗阶段尤为重要。本场景针对慢性肾脏病患者整体进行包括饮食、运动在内的生活方式干预，以及相关危险因素控制、用药指导等综合管理手段，从而达到延缓疾病进展、减少并发症发生、提高生活质量、节省社会卫生经济资源的目的。

3.?呼吸慢病诊后精细化随访管理：由于呼吸慢病患者，主要包括慢阻肺（COPD）和哮喘患者，对疾病认知不足，诊疗依从性不够，容易导致患者康复过程缓慢且反复。本场景针对呼吸慢病患者群体特性提供精细化诊后管理，从患者教育、疾病评估、用药指导与监测、自我管理及康复等多维度切入，并通过居家物联网设备帮助医生了解患者康复和健康水平，便于远程医患交流和全病程管理，以提出有针对性地随访计划；不仅能够提供风险预警功能，还能够增强患者依从性，从而达到疾病有效管理，改善患者生活质量的目的。

文章来源：《探索科学》 网址: http://www.tskxzzs.cn/zonghexinwen/2021/0727/2160.html